LA HEMATURIA EN URGENCIAS

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La hematuria se define como la presencia de sangre en la orina, concretamente de más de dos hematíes por campo en el sedimento de orina centrifugada. Puede ser microscópica o macroscópica, sabiendo que la primera también recibe la denominación de microhematuria y la segunda de macrohematuria.
Hablamos de microhematuria cuando la presencia de hematíes no modifica significativamente la coloración de la orina, siendo detectados por medio del examen microscópico del sedimento urinario o por un examen químico de la orina. Para considerar que la hematuria es real se debe constatar la presencia de dos o más hematíes en dos o más muestras de orina adecuadamente recogidas.
La hematuria se vuelve macroscópica, es decir, se detecta por la simple inspección de la orina, cuando el número de hematíes por campo, en el sedimento, es mayor de 100, o cuando hay más de 1.5 mililitros de sangre por litro de orina.

“Hematuria en Urgencias”, que es un capítulo del libro “Tratado de Medicina de Urgencias”, fue escrito por Álvarez Rodríguez C. y convenientemente modificado para adaptarlo al formato de presentación de este Knol.

1. INTRODUCCIÓN

La hematuria es una manifestación clínica relativamente frecuente en los servicios de urgencias, por lo que el conocimiento de su significado es de gran importancia. Puede asociarse a múltiples etiologías, algunas banales y otras graves, algunas originarias del propio aparato urinario mientras que otras asociadas a enfermedades sitémicas. Por eso, la orientación diagnóstica desde urgencias es compleja, pero muy importante en el pronóstico. Así, por ejemplo, la derivación al especialista inadecuado, debido a una deficiente orientación diagnóstica, genera una dilación en la atención pertinente, lo que sin lugar a dudas, puede ser un determinante pronóstico.

Por ello, el médico de urgencias no debe limitarse al tratamiento de los aspectos urgentes y a la remisión sistemática al urólogo, sino que, al contrario, debe generar hipótesis diagnósticas que orienten las posibilidades diagnósticas en una determinada dirección.

2. DEFINICIÓN

Se define como la presencia de sangre en la orina, concretamente de más de dos hematíes por campo en el sedimento de orina centrifugada. Puede ser microscópica o macroscópica, sabiendo que la primera también recibe la denominación de microhematuria y la segunda de macrohematuria.

Hablamos de microhematuria cuando la presencia de hematíes no modifica significativamente la coloración de la orina, siendo detectados por medio del examen  microscópico del sedimento urinario o por un examen químico de la orina. Para considerar que la hematuria es real se debe constatar la presencia de dos o más hematíes en dos o más muestras de orina adecuadamente recogidas. Es evidente que la adecuación en la recogida tiene gran importancia para evitar la falsa hematuria, que consiste en la presencia de sangre en orina no procedente del aparato urinario, como la que se podría producir en una mujer en fase menstrual si no se tiene en cuenta este hecho.

Del mismo modo cabe destacar que uretrorragia no es estrictamente igual a hematuria. En la primera el sangrado procede de la uretra, de una zona por debajo del esfínter estriado. Se diferencian clínicamente porque en la uretrorragia el sangrado no tiene relación con el acto de la micción, mientras que la hematuria sí.

Los métodos más eficientes para detectar hematuria microscópica son la tira de orina colorimétrica y el examen del sedimento urinario.

La hematuria se vuelve macroscópica, es decir, se detecta por la simple inspección de la orina, cuando el número de hematíes por campo, en el sedimento, es mayor de 100, o cuando hay más de 1.5 mililitros de sangre por litro de orina.

La coloración de la macrohematuria varía en función de la intensidad de esta y de su origen, de modo que es rojo viva cuando la afectación se localiza en las vías bajas, y más oscura en las enfermedades de las vías altas.

3. ETIOLOGÍA

Las causas de la hematuria pueden ser múltiples. En unos casos la presencia de sangre en la orina representa una manifestación renal de una enfermedad sistémica, como en el síndrome hemolítico-urémico o el Lupus eritematoso sistémico.

En otras ocasiones, la mayoría, constituye una afectación de etiología propiamente renal. En estos casos el origen puede ser  glomerular (como en la neuropatía Ig A o en diferentes tipos de glomerulonefritis), renal (como sucede en las litiasis o en los trumatismos renales, entre muchos otros) y de vías urinarias inferiores (como en la hipertrofia benigna de próstata, el cáncer de próstata, pólipos y tumores benignos de vejiga y uréteres o en las cistitis de diferentes causas).

Cabe señalar que un determinado número de hematurias tienen un origen incierto. Tal es el caso de la hematuria benigna, la hematuria del ejercicio o la hematuria facticia.

En la Tabla I se pormenorizan las diferentes posibilidades etiológicas.

En relación a las causas más frecuentes de hematuria en función de la edad del paciente, conviene reseñar que tanto en la edad pediátrica como en el adulto la etiología infecciosa es la más frecuente, seguida en los adultos por la litiasis y en los niños por la idiopática.

En la Tabla II se detallan dichas causas de hematuria tanto en adultos como en niños.

 

4. CLÍNICA

SIGNOS Y SÍNTOMAS

La hematuria no suele expresarse de modo aislado, pues las causas que la originan se asocian a su vez a diversas manifestaciones clínicas, en muchas ocasiones claves para el completo diagnóstico etiológico y de localización. De este modo, cuando aparece fiebre y lumbalgia unilateral con puño-percusión renal positiva, estaremos, posiblemente, ante una pielonefritis aguda. Si en lugar del dolor lumbar continuo, éste es de tipo cólico, es posible que la causante de la hematuria sea una litiasis reno-ureteral. Aunque si en este mismo contexto se observan coágulos vermiformes, puede tratarse de una enfermedad destructiva del riñón, como la tuberculosis renal o el cáncer.

Si el dolor es en hipogastrio, irradia a pene y se asocia a tenesmo podría tratarse de una litiasis vesical. Si no hay dolor pero sí disuria, polaquiuria y nicturia la patología protática podría estar implicada.

Cuando se trata de un paciente diabético que además de la hematuria presenta fiebre, lumbalgia y anuria junto con la eliminación por la orina de trozos de tejidos habría que pensar en una papilitis renal necrotizante.

Finalmente, cuando la hematuria está relacionada con una fibrilación auricular es adecuado especular en la posibilidad de una embolia renal.

La edad del paciente también es un dato de importancia clínica, puesto que se asocia a diferentes probabilidades etiológicas. Si bien las infecciones del tracto urinario son la causa más frecuente tanto en adultos como en niños, en adultos la segunda causa más frecuente es la litiasis mientras que en niños es idiopática. En la Tabla II sen completan esas diferencias.

Los antecedentes familiares, a su vez, tienen importancia. Si bien es cierto que el médico de urgencias habitualmente no dispone de tiempo suficiente para indagar en dichos antecedentes, también lo es el hecho de que interrogar sobre los aspectos más relevantes de dichos antecedentes no consume mucho tiempo.

De modo que, por ejemplo, los antecedentes familiares de tendencia a hemorragias puede orientar hacia una coagulopatía, por lo que la hematuria no sería subsidiaria de tratamiento urológico.

Cuando en los antecedentes familiares destaca la sordera, junto con una enfermedad renal y trastornos oculares, como cataratas o queratocono, lo más probable es que estemos ante un síndrome de Alport, trastorno hereditario ligado al cromosoma X que cursa como una glomerulonefritis crónica y que, por consiguiente, se debe remitir al nefrólogo, no al urólogo.

La anamnesis sobre la medicación que consume el paciente es importante, sobre todo en busca de la ingesta de medicamentos anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios que puedan, por sí mismos, justificar el cuadro.

En fin, la hematuria suele ir acompañada de otras manifestaciones clínicas que el urgenciólogo debe valorar con la intención de iniciar el tratamiento más adecuado y orientar al paciente en un diagnóstico de presunción, el cual es de gran importancia para iniciar cuanto antes el tratamiento definitivo.

De la exploración física se detectan diversas manifestaciones clínicas que pueden justificar el origen de la hematuria. Cuando después de una palpación se aprecia una nefromegalia unilateral no dolorosa, es posible que se trate de un cáncer renal. Sin embargo, si la nefromegalia es bilateral, cobra fuerza la posibilidad de una poliquistosis renal.

Cuando la nefromegalia además de unilateral es dolorosa, y existen antecedentes de un cólico renal reciente, podría tratarse de una uronefrosis litiásica.

La hematuria asociada a hipertensión arterial y edemas debe hacer indagar sobre la posibilidad de un síndrome nefrótico.

Manifestaciones dérmicas, como el eritema malar, asociadas a artritis, sobre todo en una mujer, deben dirigir nuestro pensamiento hacia la posibilidad de que un Lupus Eritematoso Sistémico sea el causante de la hematuria.

Otras manifestaciones como púrpura, artralgias y dolores abdominales orientan más hacia la púrpura de Henoch Schónlein como posibilidad diagnóstica.

En fin, todas las manifestaciones clínicas, solas o en combinación, pueden tener un significado etiológico muy útil para una priorización terapéutica. El manejo de toda esta semiología clínica distinguirá al auténtico médico especialista en medicina de urgencias de aquel cuyo único objetivo sea el remitir a su paciente hacia otro especialista, sin atender a más criterios que la simple presencia de hematuria.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Como es evidente las exploraciones complementarias básicas son las que habitualmente se pueden realizar en los servicios de urgencias. De modo que el hemograma y el estudio bioquímico sanguíneo no deben faltar. Se solicitará, como mínimo, el análisis de urea, creatinina, sodio y potasio. Se realizará también un estudio de la coagulación sanguínea.

El análisis de la orina evidentemente tampoco debe faltar. Se solicitará un estudio del sedimento urinario y un examen químico. Y, si se sospecha de infección del tracto urinario se solicitará, además, un cultivo de la orina.

La radiología simple de abdomen nos puede aportar información sobre el tamaño renal o la presencia de cálculos radiopacos, entre otros.

Aunque son muchas las pruebas complementarias que se pueden realizar para el estudio de una hematuria, no siempre procede hacerlas en urgencias, sino únicamente cuando el pronóstico inmediato del paciente dependa de su premura, como es el caso de un traumatismo renal o de litiasis renoureterales complicadas, por ejemplo.

Los estudios por imagen comprenden básicamente la radiología convencional, la tomografía axial computarizada y la ecografía. Con todas ellas se pretende encontrar signos morfológicos que orienten definitivamente al diagnóstico o las posibles complicaciones asociadas. Tal es el caso del la presencia de cálculos radiopacos, diagnósticos por sí mismos,  o de una hidronefrosis que nos haga temer por un sufrimiento renal, dirigiéndonos hacia una actitud terapéutica concreta.

Son múltiples los signos indirectos radiológicos o ecográficos que nos pueden hacer generar hipótesis diagnósticas, de modo que de la pericia del radiólogo dependerá, en gran medida, la actitud terapéutica.

Además de la radiología simple se pueden realizar otros estudios como la urografía excretora o la pielografía retrógada. Esta última es un método invasivo que consiste en la colocación de un catéter en el uréter por vía retrógada  de modo que se pueda administrar un contraste en sentido ascendente. Se puede utilizar ante la sospecha de una obstrucción ureteropiélica en un paciente con un grado tal de insuficiencia renal que no pueda excretar el contraste administrado por vía intravenosa para realizar una urografía excretora.

La endoscopia de vías urinarias es otro sistema de estudio por imagen útil cuando la sospecha del origen de la hematuria sea de causa vesical o prostática. Además, con esta prueba se pueden tomar muestras de tejido para su estudio anátomo-patológico.

La arteriografía si se sospecha de tromboembolismo de la arteria renal.

Finalmente, la biopsia puede ser necesaria. Con la ayuda de un uretrocistofibroscopio se pueden biopsiar lesiones de la vejiga, como ya se ha comentado. La próstata se puede biopsiar por vía rectal guiados por la palpación o, mejor, por control ecográfico. Incluso el riñón se puede biopsiar, preferiblemente bajo control tomográfico.

5. DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de hematuria se establece ante la presencia de más de dos hematíes por campo en el sedimento de orina centrifugada en dos o más muestras de orina adecuadamente recogidas. Además del examen del sedimento se considera también eficiente el método químico mediante el análisis de una tira de orina colorimétrica. Evidentemente, mediante el examen directo del aspecto de la orina se puede realizar un diagnóstico de sospecha de hematuria macroscópica, pero se debe confirmar puesto que pudiera tratarse de una pseudohematuria, tal y como se detalla más adelante, en el diagnóstico diferencial.

Una vez sabido que la hematuria es verdadera, procede buscar su origen anatómico dentro del sistema urinario. Una aproximación clínica a este hecho es la entrevista o la observación directa sobre el momento de la micción en el que se produce la hematuria. Cuando esta sucede al principio de la micción (hematurias iniciales) la sospecha clínica es que el origen del sangrado sea uretral, prostático o de cuello vesical. Por el contrario, cuando sucede al final (hematurias terminales) se puede sospechar de un origen vesical. Finalmente, cuando sucede a lo largo de toda la micción (hematurias totales) el origen suele ser supravesical.

La prueba de los tres vasos de Guyon es otra manera de analizar este hecho, y consiste en hacer orinar al paciente en tres recipientes consecutivos, con lo cual se puede observar si la hematuria es inicial, terminal o total.

Las exploraciones complementarias, antes mencionadas, completan el diagnostico etiológico de la hematuria y sus posibles repercusiones clínicas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Cabe destacar que la orina con aspecto hematúrico no siempre traduce la presencia de hematíes. Por eso, ante la sospecha de hematuria se debe realizar un diagnóstico diferencial con otros procesos que producen una orina de aspecto falsamente hematúrico.

a) Pseudohematuria.

Uno de los primeros aspectos a descartar es la falsa hematuria (pseudohematuria). Esta puede estar producida por múltiples causas. Una frecuente es la contaminación de la orina, en el acto de la micción, con sangre procedente del aparato genital femenino, sobre todo durante la menstruación. La contaminación también puede proceder de sangre rectal,  aunque esto es menos frecuente.

Para detectar este tipo de  posibilidades hay que tener un cierto grado de sospecha. Esta se fundamenta, naturalmente, en una correcta anamnesis. Si los datos de la entrevista clínica sugieren la posibilidad de contaminación hemática, la orina debe recogerse tras una adecuada limpieza de la zona genital, sobre todo en la mujer, y la colocación de una sonda vesical que nos evite dicha contaminación. En ocasiones es necesario incluso realizar una inspección vaginal y de cuello uterino con la ayuda de un espéculo para saber si realmente existe un sangrado ginecológico. Del mismo modo, el tacto rectal en busca de sangre en heces puede ser una necesidad. Finalmente, la inspección de toda la zona perineal nos puede avisar de la presencia de heridas, erosiones u otras lesiones que puedan explicar la contaminación hemática.

En ocasiones la orina de aspecto hematúrico es causada por la ingestión de algún alimento o medicamento, o bien por la presencia de pigmentos biliares o de porfirinas.

Entre los alimentos destaca la remolacha, la zanahoria y el zapallo que pueden dar un aspecto rosado, rojo o anaranjado a la orina.

Medicamentos como la fenitoina, fenazopiridina, antipirina, fenolftaleina, dantrona, rifampicina, sulfametoxazol, sulfisoxazol, fenotiazinas y vitamina B12, pueden dar a la orina ese mismo aspecto rosado, rojo o anaranjado.

Otros medicamentos, como la nitrofurantoina, cloroquina, sulfamidas, metildopa, fenacetina, salicilatos, levodopa y desferroxamina pueden teñir la orina de una coloración marrón oscura. Del mismo modo la presencia de pigmentos biliares o porfirinas tiñen la orina de color marrón.

Por supuesto que cuando la coloración característica de la orina es por estas causas, no se apreciarán hematíes en el sedimento urinario y tampoco habrá una reacción positiva para la presencia de sangre en el examen químico de la orina, lo que nos hará sospechar que, efectivamente, la coloración no es de origen hemático. Evidentemente, para determinar la cusa de esa coloración, una vez más habrá que recurrir a la historia clínica. La anamnesis sobre la medicación que toma o los alimentos que consumió recientemente pueden ser la clave, como la presencia de ictericia en la piel o mucosas cuando la causa sea por la presencia de pigmentos biliares en la orina, los cuales, además se pueden detectar en el mismo examen químico de orina.

b) Uretrorragia:

La uretrorragia consiste en la salida de sangre de coloración rojo vivo, sin mezclarse con la orina, a través del meato uretral. La uretrorragia no tiene que, necesariamente, estar relacionada con la micción, manifestándose fuera de este acto.

Causa frecuentes de uretrorragia es la traumática, en ocasiones originada por la colocación de una sonda vesical. Del mismo modo, el daño que produce un cálculo vesical al eliminarse puede causar uretrorragia. También las uretritis o los tumores uretrales son otras posibilidades.

c) Hemoglobinuria

La hemoglobinuria es una causa importante a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de una hematuria. En estos casos la orina es de coloración marrón rojizo o caoba.

Se debe tener presente que cuando se realiza el examen químico de orina dará una reacción positiva, debido a la presencia de hemoglobina, lo que confunde todavía más el diagnóstico. Sin embargo, en la observación del sedimento urinario no se encontrarán hematíes, aspecto clave para el diagnóstico.

La liberación de la hemoglobina del glóbulo rojo se produce por la lisis de este en el torrente sanguíneo, como sucede, por ejemplo, en las anemias hemolíticas. Cuando se sobrepasa la capacidad de captación de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial se filtrará a través del glomérulo y se eliminará por la orina.

d) Mioglobinuria

La mioglobina es una proteína muscular que se libera en los procesos de destrucción muscular extensa, como en el síndrome de aplastamiento de un miembro, en los intensos y duraderos esfuerzos musculares o en la convulsiones prolongadas, entre otras.

Al igual que sucedía con la hemoglobinuria, en la mioglobinuria las reacciones químicas para detectar sangre en orina pueden dar positivo. Sin embargo, una vez más no se detectan hematíes en el sedimento, lo que orienta el diagnóstico.

6. TRATAMIENTO

Puesto que la hematuria puede tener múltiples causas, como previamente se ha comentado, su  tratamiento necesariamente implica incidir sobre su origen.

Cuando la microhematuria está causada por una infección urinaria su terapia pasa por tratar dicha infección. En el caso de que su origen sea calculoso, evidentemente el tratamiento deberá ir dirigido al control de dicha causa, sabiendo que la hematuria cederá una vez que la terapia contra la litiasis sea eficaz. Del mismo modo, todas las posibles causas etiológicas deben ser investigadas y tratadas. Naturalmente esto no es siempre posible realizarlo en un Servicio de Urgencias, por lo que la función del médico urgenciólogo, en estos casos, será la de orientar el diagnóstico y remitir al especialista adecuado, que no siempre  es el urólogo.

La adecuadaza orientación diagnóstica realizada por el médico urgenciólogo va a ser determinante en el tiempo de respuesta terapéutico, adquiriendo por ello el urgenciólogo un papel relevante.

Pero no sólo se debe incidir sobre las causas. En determinadas ocasiones la hematuria mantenida puede determinar una anemia crónica, sin manifestaciones clínicas significativas asociadas, o un síndrome anémico que se deben detectar y tratar. Aún más, puede llegar a producir una alteración hemodinámica cuando las pérdidas hemáticas son de evolución rápida. Es precisamente en estos casos cuando el urgenciólogo adquiere, nuevamente, un papel protagonista, teniendo que empeñarse en estabilizar hemodinamicamente a su paciente en un afán de ganar tiempo hasta el tratamiento urgente definitivo.

Es posible que el paciente con hematuria esté recibiendo algún tratamiento que interfiera con la coagulación sanguínea. Esta terapia puede ser la causante o, simplemente, coadyuvante al sangrado urológico. Ante esta situación el médico urgenciólogo debe realizar los ajustes pertinentes en la medicación, ajustes que variarán en función del motivo por el que consume dicha terapia y del análisis de riesgos – beneficios de su retirada o ajuste. Naturalmente, para hacer estas intervenciones terapéuticas es necesaria una completa historia clínica y un conocimiento exhaustivo no solo de la patología urológica sino de todos los aspectos clínicos que puedan estar implicados. Es justamente en este contexto donde el conocimiento multidisciplinar característico del urgenciólogo ofrece ventajas terapéuticas claras sobre especialidades que se centran en un órgano o sistema concretos.

Finalmente, la hematuria macroscópica puede originar coágulos que determinen una obstrucción y, consecuente, una retención urinaria. Para evitar esta complicación se deben de realizar lavados vesicales mediante la colocación de una sonda vesical de triple vía. Una vez colocada se iniciarán lavados vesicales con agua estéril utilizando una jeringa de 50 a 100 mililitros,  intentando evacuar los coágulos formados a través de la aspiración manual para, después, realizar un lavado continuo con suero fisiológico.

Como regla general suele ser adecuado aconsejar la abundante ingesta de líquidos al alta del Servicio de Urgencias, con la intención de aumentar la creación de orina que ejerza un efecto de limpieza desde el interior.

7. TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS

Evidentemente, además de realizar una orientación diagnóstica, el médico urgenciólogo debe tomar una serie de decisiones dirigidas a la terapéutica inicial y, por supuesto, determinar la necesidad o no de ingreso hospitalario o en el área de observación de urgencias.

A modo orientativo, podemos señalar los siguientes criterios de ingreso que, lógicamente, pueden variar en función de  múltiples circunstancias propias del sistema de organización de cada hospital.

En primer lugar, es necesario ingresar a los pacientes a los que la hematuria les produce una alteración hemodinámica, pues podría ser necesaria la reposición hemática o de volemia, o incluso el control del sangrado mediante medidas quirúrgicas drásticas, cuando ello proceda.

Asimismo, aunque no haya alteración hemodinámica, puede ser necesario el ingreso del paciente que presenta una anemia grave, aunque no esté asociada a un síndrome anémico, pues traduce un sangrado continuo importante que debe ser abordado sin dilación.

Las alteraciones de la coagulación también pueden ser indicativas de ingreso, sobre todo cuando la hematuria es importante, ya que es preciso controlar dichas alteraciones previas al alta.

Otro criterio de ingreso hospitalario, o en observación de urgencias, es la hematuria asociada a traumatismo, pues se debe evitar a toda costa un desenlace fatal.

Cuando la hematuria provoque retención urinaria, debido a los coágulos que obstruyen la sonda, también es necesario ingresar para evitar dichas retenciones mediante lavados vesicales continuos, dando el alta cuando se espere que la retención no se vuelva a producir.

Finalmente, la hematuria que se asocia a deterioro de la función renal, edemas e hipertensión, así como alteraciones del sedimento urinario caracterizadas por proteinuria intensa o presencia de cilindros hemáticos, requiere un estricto control mediante ingreso hospitalario.

8. BIBLIOGRAFÍA

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